Coopérations interprofessionnelles

Exercices coordonnés : quelles différences ? qui contacter ?

Avez vous entendu parler d’exercice coordonné ? Il s’agit de travailler en équipe auprès de nos patients, pour mutualiser nos compétences.

Le vieillissement de la population, les suivis à domicile, l’évolution des pathologies chroniques et de leurs traitements, l’évolution de nos compétences médicales, la baisse démographique médicale nous incitent, nous médecins, à travailler ensemble pour répondre aux besoins de santé de toute la population.
Ensemble, et avec les autres professionnels de santé !
En pratique, comment nous organiser sur le terrain, nous, médecins libéraux ? Différentes possibilités de travail en équipe existent.

L’Union Régionale des Médecins Libéraux des Pays de la Loire est engagée depuis longtemps dans le domaine de l’exercice pluriprofessionnel. Elle soutient, depuis 2007, des maisons de santé pluriprofessionnelles et des pôles de santé libéraux et a contribué à la création de l’Association régionale des pôles et maisons de santé (APMSL).

Mais les professionnels organisent depuis longtemps des pratiques  pluriprofessionnelles aussi bien en médecine générale, que dans des spécialités de second recours. Et aujourd’hui, plusieurs modes d’organisation de ces exercices, reconnus et financés, s’offrent aux professionnels de santé.

ASALEE (Action de Santé Libérale en Equipe)

Travailler en binôme médecin infirmier est un mode de coopération, promu pour les médecins généralistes.
Depuis 2004 (en Deux-Sèvres), un(e) infirmier(e) réalise des actes dérogatoires dans le cadre d’un protocole validé (automesures tensionnelles, spirométrie, ECG chez les patients atteints de diabète ou d’HTA, tests mnésiques par exemple).
C’est le médecin généraliste qui réalise l’interprétation. Le médecin est en lien constant avec l’infirmier(e). Des temps de coordinations pour discussion des patients et des résultats sont nécessaires, prévus (2h par mois) et rémunérés. L’éducation thérapeutique, notamment dans le diabète, est également un grand champ de compétence couvert par les infirmier(e)s ASALEE.
Les protocoles sont nationaux. Les derniers concernent l’accompagnement au sevrage tabagique et la prise en charge l’enfant en surpoids.

MSP

Les maisons de santé pluridisciplinaires sont une forme aboutie d’exercice pluriprofessionnel. Elles sont définies par la loi et doivent répondre à un cahier des charges régional. Il s’agit d’écrire un projet de santé en équipe, pour déterminer comment l’équipe va travailler ensemble pour soigner les patients, voire même la population du territoire : par exemple promouvoir la vaccination sur son territoire, ou encore favoriser le maintien à domicile, monter un programme d’éducation thérapeutique. Elles supposent :

  • un regroupement  d’au moins 3 médecins généralistes (pour les Pays de la Loire) et d’autres  professionnels de santé (sur un seul ou plusieurs sites) qui assument collectivement la continuité des soins. La rémunération est fixée pour l’équipe, selon la patientèle des médecins de l’équipe (pour l’instant)
  • La rédaction et le dépôt à l’Agence régionale de santé d’un Projet de santé expliquant le fonctionnement et les projets pluriprofessionnels de la maison de santé
  • La mise en place avec l’aide d’un juriste d’un Société civile interprofessionnelle ambulatoire (SISA)
  • Un système d’information (aide du GCS e-santé)

Ceci est régi par un accord conventionnel national (l’ACI)

Le financement de la Maison de santé

  • Les maisons de santé peuvent aussi répondre à des appels à projets de l’ARS dans le domaine de la prévention.

Pour en savoir plus et pour monter votre maison de santé en Pays de la Loire, contacter l’APMSLassociation régionale des pôles et maison de santé pluriprofessionnelle libéraux – des Pays de la Loire  ou la FFMPS – fédération nationale des pôles et maisons de santé.

Informations complémentaires sur le site du Conseil Régional

ESP-CLAP

Équipes de Soins Primaires Coordonnées Localement Autour des Patients

ESP CLAP  est en cours d’expérimentation, cadrée par un cahier des charges. Il s’agit, pour des équipes pluriprofessionnelles comprenant au moins un médecin généraliste et un autre professionnel de santé de premier recours, de se coordonner dans la prise en charge des patients.
Qui fait quoi ? Qui alerte qui ? Tout débute par l’écriture d’un projet de santé. Visites communes, élaboration de plans personnalisés de santé, protocolisation organisationnelle comme la sortie d’hôpital, etc… Le temps passé en échanges entre médecin et kiné par exemple, ou pharmacien et IDE, peuvent être rémunérés dans le cadre d’un cahier des charges. Un plafond de rémunération annuel est prévu.

Les professionnels désireux de créer une ESP peuvent contacter Marine ROSSIGNOL, chargée de mission à l’adresse suivante : contact@esp-clap.org – Tél. 06 65 18 11 44.

CPTS

Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé : les URPS s’engagent !

Issues de la loi de Modernisation du système de santé de 2016, les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) constituent un nouveau cadre et une opportunité pour faire évoluer les pratiques professionnelles sur les territoires, au service du développement de la prise en charge ambulatoire et de l’amélioration du parcours coordonné du patient. Elles contractualisent avec l’Agence Régionale de Santé (ARS) pour la mise en place d’actions répondant aux besoins de proximité des populations.

A l’initiative des acteurs de santé, et en premier lieu des professionnels de santé de ville, les CPTS s’inscrivent dans une approche territoriale caractérisée par l’existence d’habitudes de travail collectives, en s’appuyant notamment sur les équipes de soins primaires déjà constituées.

Une CPTS facilite les actions locales qui peuvent porter sur les soins non programmés, les sorties et entrées d’établissements de santé, la communication entre professionnels de santé et la prévention.

Une CPTS est, également, une opportunité pour les professionnels de santé d’apprendre à mieux travailler ensemble, d’améliorer leurs conditions d’exercice, de renforcer leurs coopérations et de favoriser l’attractivité des territoires.

Deux principes de base sous-tendent toutefois la création d’une CPTS pour qu’elle devienne un levier majeur de l’organisation territoriale de l’offre :

  • Une approche populationnelle (plus de 50.000 habitants par territoire) correspondant à des besoins de santé insuffisamment couverts, sur un territoire en cohérence avec les parcours de santé de la population ;
  • Une association la plus large possible d’un ensemble d’acteurs de santé volontaires pour coopérer et se coordonner en réponse aux enjeux identifiés afin d’assurer la légitimité, la visibilité, la lisibilité et la reconnaissance de la CPTS sur le territoire.

Les URPS des Pays de la Loire, de toutes les professions de santé, se sont organisées pour accompagner la mise en place de CPTS par les professionnels de santé.

Objectif : des projets pragmatiques, conduits par les professionnels au service de la population.

En savoir plus :

  • Réunion des professionnels de santé à Montaigu sur un projet de CPTS

TEMOIGNAGE

UNE AVENTURE D’ AUJOURD’HUI – LA GENÈSE D’ UN PÔLE DE SANTÉ : L’ERNEE BOCAGE SANTÉ

De l’exercice solitaire au Groupe Qualité de médecins
Du Groupe Qualité au travail en équipe avec les autres professionnels de santé
Du travail sur la santé d’un patient à la réflexion de la santé publique dans un bassin de vie
L’articulation avec les services hospitaliers et les seconds recours
L’ouverture vers les autres intervenants : le médico-social

Il était une fois un médecin rural et solitaire installé au nord ouest de la Mayenne, à l’extrême limite de notre région des pays de Loire, en bordure de la Bretagne et de la Normandie ; du clocher de l’église on pourrait apercevoir le Mont.

Ici, plus de vaches que d’habitants, de nombreuses petites communes, une population vieillissante de 30 000 âmes, 18 médecins isolés ou en petits groupes, un hôpital de proximité dans la commune plus importante d’Ernée (médecine, SSR, EVC/EPR, palliatif, unité Alzheimer …EHPAD.)

Le second recours existe, à 40 kms en moyenne, comme les Centres Hospitaliers Généraux –  les CHU sont à 100 km. Un peu de FMC traditionnelle, quelques STAFFS de dossiers, un espace d’échange au CH local pour ceux qui y interviennent : notre exercice quotidien y est inchangé depuis bien longtemps .

Survient alors notre ami moustachu de Mayenne, le cher Luc, et quelques autres dynamiteurs :

  • La permanence des soins se structure pour devenir départementale.
  • La dynamique des Groupes Qualité se met en place : les médecins voisins ( toujours eux seuls) se retrouvent en groupe pour échanger sur un thème donné. C’est l’apparition de la LOGIQUE TERRITORIALE. On apprend à travailler ensemble, on peut parler de nos difficultés et apprendre des autres que chaque question doit être posée car elle peut être source d’échanges et d’approfondissements. Cela représente deux groupes dans notre secteur, un quinzaine de médecins participent à la démarche, l’animateur, formé, est aussi celui qui va aux rencontres régionales. Il découvrira avec surprise la maison commune des médecins libéraux qu’est l’URML à Nantes, lieu bien sympathique où l’on rencontre beaucoup des « agitateurs » sus-nommés.

Un pas supplémentaire va être fait lorsqu’on décide d’organiser une réunion proposée à tous les professionnels de santé dudit territoire : les médecins, bien sûr, mais aussi les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les IDE, les podologues, les dentistes,…. : nous sommes une quarantaine : c’est bien nouveau !

Les institutions apportent leur soutien : la MSA tout d’abord, puis l’ ARS  qui conseille de rencontrer les élus au niveau des communautés de communes.

La baisse démographique des professionnels de santé a des conséquences en terme d’accès aux soins .

Très vite se pose un problème majeur : que veut-on faire ensemble ? On comprend tous que l’exercice solitaire est devenu pénible, qu’on est content de se rencontrer, que faire connaissance et échanger apporte certes des solutions mais aussi de nouvelles interrogations.

Travailler ensemble : pourquoi ? Comment ? Avec qui ? Pour qui ? …

Là aussi nous sommes guidés vers la notion de bureau d’étude : chez nous ce sera ICONE MEDIATION SANTÉ et ses spécialistes en projet de santé et dynamique de territoire, ils ont déjà aidé le « grand frère » à Mayenne (comprenez le pôle de Mayenne).

Pourquoi élaborer un PROJET DE SANTÉ ?

N’est-ce pas des  bâtiments nouveaux qu’il faut nous installer pour accueillir tous les jeunes qui vont inéluctablement se presser à nos portes ? (rêverait-on ?)

Il faut au préalable réfléchir ensemble :

  • l’analyse descriptive des besoins et de l’offre en matière de santé va permettre de mettre en évidence une forte dynamique pour une évolution de l’organisation des soins sur le territoire.
  • en second lieu on va fixer l’organisation territoriale : un pôle de santé fédérant trois maisons de santé pluridisciplinaires ( elles-mêmes multi-sites).
  • il faudra aussi analyser les éléments fondateurs et essentiels mais aussi les atouts et les freins de ce projet.
  • enfin des propositions de constructions vont être faites.

ICONE interroge, guide, réunit, structure, écrit… les professionnels sont tous interrogés.

Une équipe va petit à petit se structurer pour être le noyau fondateur : trois médecins, un pharmacien, un kinésithérapeute, une infirmière.

Le projet de santé est enfin écrit en février 2014.

La réflexion autour du projet a été initiée en 2011.

Les groupes qualité ont commencé en 2009 .

Il faudra créer une association regroupant les professionnels de santé du nord-ouest mayennais. L’ARS va apporter son soutien financier à cette structure.

Il faudra présenter ce projet devant une commission d’élus, d’institutionnels, de professionnels de la santé. Nous irons à six : chacun présentera une partie de ce projet et ce sera dès lors toujours comme cela.

L’argent public qui permet au projet d’exister nécessite la mise en place d’une structure juridique : la SISA ( Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires) qui regroupe l’ensemble des professionnels impliqués dans la démarche. Pour nous cela représente un peu moins de cinquante professionnels. La formalisation du cadre est aussi le garant d’une transparence nécessaire ( vers les autorités de tutelle, les élus, les membres de la SISA. Cette société nécessite donc un certain nombre de réunions et d’assemblées pour son fonctionnement.

Un grand pas va être fait en 2016 par la mise en place d’un logiciel commun (nous sommes toujours dans notre exercice isolé). On apprécie le jour de garde de retrouver et de renseigner un dossier tenu par le confrère : tel ce patient qui appelle le médecin de garde, celui-ci ouvre en même temps le dossier du confrère et peut citer au malade le traitement en cours : « Ah ! Docteur, vous voyez tout cela dans le téléphone ? …. » va lui dire ce patient émerveillé !

Le logiciel commun permettra-t-il de faire de la recherche épidémiologique ? C’est un souhait et un projet.

On met en place des STAFFS dans lesquels se retrouvent les acteurs de santé concernés par le dossier . Les médecins y découvrent des éléments de vie du patient rapportés par les IDE (par exemple l’observance ou l’hygiène) . Les autres professionnels de santé recueillent souvent l’orientation médicale du dossier.

La consultation commune de plusieurs professionnels de santé au lit du malade devient effective et rémunérée ( on pense en particulier aux plaies chroniques / médecin, IDE ) .

Des protocoles de soins font l’objet d’une formalisation et d’une ré-évaluation régulière après être née d’une réflexion commune pluri-professionnelle ( diabète, chute, AVK, … ) .

La réponse à des appels à projet de l’ARS peut se faire : sur notre territoire, le suicide est un souci majeur. Nous lançons une action commune, associations, élus, professionnels de santé libéraux avec les psychiatres et le CMP du secteur ( rencontre, travail en commun, réunion publique, protocole de prise en charge du suicidant après son passage aux urgences ) .

Une action est lancée pour améliorer la prise en charge du diabète, c’est l’occasion de monter un partenariat avec l’hôpital de proximité ( bilan de diabète, gradation des pieds, ECG, consultations avec la diététicienne et avec un pharmacien ).

Des formations communes sont proposées, par exemple sur la pathologie de l’épaule  à laquelle étaient invités tous les professionnels de santé du pôle, les professionnels de santé libéraux ne participant pas au pôle ainsi que les kinésithérapeutes et ergothérapeutes et cadres du CH de proximité.

Le pôle de santé participe à la mise en place du Parcours de Santé des Aînés : le PAERPA. Ce travail nécessite, pour sa mise en place et sa réalisation, l’implication de nombreux professionnels de santé et beaucoup de temps de coordination dans le cadre d’une expérimentation pilotée par l’ARS.

Toutes ces actions nécessitent pour leur mise en place, leur suivi et bien sûr leur évaluation régulière de plus en plus de temps de coordination : Géraldine, l’infirmière de notre groupe fondateur accepte d’évoluer vers ce poste, elle bénéficiera de la formation proposée par l’école de Santé Publique de Rennes en lien avec l’ARS et l’APMSL ( Association des Pôles et Maisons de Santé en Pays de Loire). Il faut aussi recruter une secrétaire.

Les financements vont devenir pérennes, car conventionnels. Ils sont à ré-évaluer chaque année à l’occasion d’échanges avec la CPAM et l’ARS. Ils prennent en charge toutes ces actions, la rémunération des professionnels de santé et toutes les tâches de coordination. Nous avons encore besoin de l’expertise d’ICONE pour la mise en place et le suivi d’activité. L’ APMSL, qui se structure, offre de plus en plus de services.

Petit à petit, à travers en particulier la mise en place du Parcours des Aînés, des contacts et un partenariat sont instaurés avec la MDA et les assistantes sociales.

Un protocole pour améliorer la sortie des patients du centre hospitalier de proximité va voir le jour. Il est le fruit de la réflexion commune : professionnels de santé hospitaliers / professionnels  de santé libéraux. Il va être revu pour la sortie des autres centres hospitaliers.

Le pôle devient aussi, à travers le centre hospitalier de proximité, un interlocuteur du Groupement Hospitalier du Territoire. Le parcours des patients est évoqué en commun avec les praticiens des centres hospitaliers. On participe à la réflexion territoriale élargie sur les modes de transmission d’information dématérialisée. Il nous faudra bien aussi réfléchir et inventer de nouvelles modalités d’intervention du second recours ( parfaitement inexistant sur notre territoire…) Télémédecine ?

Bien sûr, au milieu de toutes ces réflexions il faut ajouter celle qui concerne directement la construction des nouveaux locaux et elle n’est pas simple. Dans notre cas le maître d’œuvre reste la Communauté de Communes, nous serons locataires de nos locaux. La discussion est parfois bien compliquée avec les élus en particulier pour le choix du site exact de l’implantation. Il faut reconnaître que le consensus des professionnels de santé dans ce domaine est parfois bien difficile à obtenir. Un des trois sites est ouvert depuis juillet 2017, le second devrait accueillir des professionnels au premier semestre 2019, le troisième, courant 2020 ( pour rappel les professionnels de santé sont structurés et travaillent ensemble depuis 2014).

Après de longues discussions interprofessionnelles et avec les élus l’implantation de ce troisième site, le plus important, devrait se faire sur un terrain jouxtant l’Hôpital Local. On imagine facilement toute la richesse du partenariat, la mise en place des actions conjointes entre cet hôpital de proximité et le pôle de santé libéral. Les médecins travaillant sur ce site craignent avec cette proximité  un surcroît de demandes émanant du personnel des services hospitaliers. Il ne semble pas que ce soit le cas dans les autres centres qui ont cette même configuration très imbriquée Hôpital/ Pôle de Santé Libéral. Les professionnels de santé libéraux affichent plutôt leur satisfaction de cette approche relationnelle.

Toute cette dynamique de changement n’est pas sans créer des tensions bien légitimes entre les professionnels, il y a ceux qui courent en avant, il y a ceux qui ne voient pas très bien l’intérêt, il y a ceux qui ne souhaitent pas participer du tout et qui veulent rester isolés. Tous ces modes de réflexions sont bien recevables car la dynamique engagée suppose une modification des comportements professionnels qui parfois reste de l’ordre d’un projet idyllique.

Dans notre équipe de fondation, chacun a pris une part plus active dans certains domaines : coordination, comptabilité, site internet, informatique, structuration légale, relation avec les institutionnels et les partenaires extérieurs, mise en place des protocoles, …

Les rencontres formelles et informelles sont fréquentes et nous avons loué un appartement à cet effet (accueil de remplaçants ou de stagiaires, salles de réunion pour les activité du pôle).

On y partage souvent les sandwichs ou la pizza des commerçants locaux et souvent aussi des gâteaux maison. Les hommes étant là pour les manger plus souvent que pour les confectionner !

On voit à l’issue de cette mise en place que ce Pôle de Santé représente un des atouts majeurs de santé publique sur le territoire (il n’en a pas l’exclusivité). Il est le pivot d’un service rendu à la population qui se confie à lui : entre des professionnels de santé libéraux, des hospitaliers, des services médicaux-sociaux, la permanence des soins, les élus, les associations d’usagers, les autorités de tutelle…

Il reste ouvert à l’innovation en matière d’aide aux plus fragiles de notre société.

Cette aventure humaine a déjà apporté une amélioration et une efficience dans nos pratiques professionnelles. Il apparaît, pour nous médecins, que les échanges permanents avec les autres professionnels de santé sont très enrichissants. Nous avons aussi conforté les réseaux amicaux qui nous aident à donner de notre temps dans de meilleures conditions .

A suivre ….

Dr Xavier DESCLEVES

 

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